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【新快报】冠心病搭桥or放支架?
编辑: 来源: 点击数:12281 发布时间:2012/3/9 0:00:00 字号: 放大 缩小

专访专家:伟德国际手机版心血管内科靳立军主任医师

  据报载,济南有一位心梗患者接受手术,先后被放进7个支架,花了十几万元,此事引起了广泛关注。有专家甚至称, “支架放3个以上就失去临床意义,放7个纯粹变成卖支架。”放支架是心梗病人的一种有效的紧急救治手段和方法,但如何治疗更合理和安全?支架该不该放或者该如何放?就此,记者专门采访了心内科和心外科的专家,请他们一一解答。

  冠心病主血管 堵50%需手术

  冠心病是最常见的心血管疾病,在欧美国家为死亡第一位。而给心脏供血的血管就称之为冠状动脉,这些血管很容易出现动脉硬化,进而狭窄、闭塞。当这些血管狭窄超过原来的50%时,就会出现症状,比如运动或劳累后出现胸闷、胸口堵的感觉,或压榨样胸痛,这些都是因为心肌缺血所致。一般休息5分钟到半小时症状会缓解,但如果症状超过半个小时,可能整条血管已经完全堵死了。

  值得注意的是,大部分冠心病的病人不会感觉胸痛,相当一部分只是感到胸闷、胸堵、气促感。专家指出,并非所有的冠心病患者都需要进行支架或搭桥手术,要根据其血管堵塞的情况来看,一般血管堵塞75%左右就需要进行手术,而冠状动脉左主动脉狭窄达到50%就要考虑手术。

  “此外,还要看其心绞痛是稳定还是不稳定的,对于稳定性心绞痛患者而言,吃药与放支架和搭桥的效果是一样的。”伟德国际手机版心血管内科靳立军主任医师提醒,患者也要小心,并不是说血管堵塞50%以下就很安全,因为有些患者即使血管只堵塞了20%~30%,但如果硬化斑块破裂或脱落则可堵塞其他血管。引起局部血栓形成即可造成血管急性堵塞而心肌梗塞。

  目前常用的手术方法就是心血管内科做的支架(介入)手术和心血管外科所用的搭桥手术。支架手术就是穿刺桡动脉或股动脉,皮肤切口2~3cm,顺着血管,将支架放入血管内。手术一般一个小时,只需局麻,创伤小,恢复快。搭桥手术则是把患者其他部位不是很重要的血管作为桥血管,把已经狭窄的心脏血管近端和远端建立一条新的通道。该手术需要开胸,全麻,手术需三小时,创伤较大。

  专家共识  支架越多越不好

  “支架越多越不好”这几乎是所有心血管外科和内科医生的共识,但究竟这个“多”,多到什么程度,是不是就是以“3个”作为一刀切的标准,内科和外科医生均认为,超过三个支架时,是继续放支架还是做搭桥,应该更为慎重些,放还是搭要看具体病情来定。不过,在心内科医生看来,稍复杂的病人,放四五个支架是可以接受的,而心外科医生则对放置超过三个以上的支架更为谨慎。

  针对这种争议,专家认为,需要放入超过三个支架的患者,最好多咨询一些医生,权衡之后再做选择。卫生部对此也有规定“放3个支架以上,需内外科医生会诊决定”,但这一规定也多半流于形式。不过,由此也可以看出,“3个”确实是公认的应该慎重的临界值,但也并非以“3”个来作为搭桥和支架的一刀切标准。

  支架多与少的利与弊

  “放支架多少与病情有关,应尽量减少支架,因为支架越多越不好。”靳立军主任医师在接受记者采访时指出,因为放支架多并发症的风险也会增加,如果发生支架内再狭窄,血栓形成的可能性会增加。 吴同果主任也指出,“支架术与搭桥术相比,最主要的优势在于其微创性,如果病人一次性放的支架太多,手术时间会增长,与外科搭桥手术相比,其优势就不明显。”

  伟德国际手机版心血管外科搭桥手术专家也告诉记者,“一条血管上全是支架,往往搭桥都找不到地方搭。”如果支架放得多,迫使搭桥必须找相隔较远的,很细的血管搭,那往往搭桥的效果不好。

  靳立军主任医师还提到,支架有长短,从8mm到38mm不等,一条血管,如果有多处堵塞,可选用一两个长支架也可用几个短支架,因此,从个数上看支架不合理。总体原则是,支架越多越不好,越长越不好,直径小了也不好。在记者采访的两家医院,心内科均表示,全年放入的支架数与病人数平均,“一个病人平均是2~3个支架”,还是在规定范围之内。

  放支架费用几何?

  据专家介绍,进口支架一个1.9万~2万元,国产一个支架1.2万元左右。手术住院费用,医保报销之后,放一个支架的费用大概在一万元左右。而搭桥手术的费用是8万元左右,如果报销之后约为4万元,从价格上也看出,如果支架放得多,手术费用优势也不再了。

  搭桥支架  各有适应症

  “对于急性心梗,血管完全闭塞的病人,首选介入治疗。”吴同果主任告诉记者,急性心梗的病人,时间就是生命,一般从患者拨打120开始计算,到冠脉开通的时间应小于90分钟,而介入治疗能抢救患者的生命,搭桥手术在此时是不适宜的。

  此外,支架的多少由病变血管多少、病变部位多少、病变长短来决定。“如果看病情放三个支架以内就可以的,首选介入治疗,但对于病变血管多,病变复杂,特别是左冠脉的主干病变、左主干前分叉病变等重要血管的严重复杂病变,建议做搭桥手术。”专家同时告诉记者,临床上还常使用Syntax评分来作为是做介入还是做搭桥的判断标准,如果该评分小于22分建议介入,大于30分则属于高危复杂病例需要搭桥。处于两者之间的可酌情考虑。

  靳立军主任医师也告诉记者,左冠脉的主干病变、主要血管开口病变、多支病变建议用搭桥手术。

  “事实上,介入和搭桥并不冲突,他们各有其适应症。只不过超过3个支架时要多一些斟酌。”专家对此还是有共识的。因为,并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗,比如血管的分叉处严重钙化病变,血管闭塞时间太长等情况放支架就比较困难,事实上,对于复杂病变,外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。  

  支架没有使用寿命的概念,它的并发症是支架内再狭窄和形成血栓;而冠脉搭桥也有其他问题,如接口部位也可发生狭窄,桥血管还有一定的使用寿命。如果选择的是静脉血管,由于其缺乏动脉血管的蠕动性,则其寿命会不如动脉桥血管。来自心血管外科的数据显示,选择静脉作为桥血管搭桥,患者10年的通畅率是50%,也就是说,有一半患者该条桥血管会完全堵死,而动脉作为桥血管其10年通畅率为90%~96%,效果更好。

    Tips支架搭桥之后要坚持用药

  不论患者是做介入治疗,还是做搭桥手术,都不能因此觉得疾病得到彻底解决,而忽视了基本的药物治疗,“很多人以为做完手术就没事了,其实,术后坚持用药是更为关键的。”吴同果主任指出,术后应坚持用预防动脉硬化的药物、抗血栓治疗,同时注意降血压、降血脂、控制体重等,更要戒除抽烟喝酒等不良习惯。

  “如果不注意,2~3年其他的血管又会堵住。”靳立军主任医师提醒,约有10%的患者在手术治疗后会发生其他血管堵塞,“这类病人大部分都是因为没有坚持吃药”。

 新快报记者 陈艳  通讯员郝黎 靳婷